RM ARTICOLAZIONI

RM GINOCCHIO

L’ approccio clinico prevede all’ anamnesi la differenziazione tra il dolore post traumatico, da sovraccarico e di tipo degenerativo(artrosi-reumatismi). Nel paziente traumatizzato appare fondamentale, oltre al riscontro dei sintomi obiettivi come la tumefazione, Il versamento ,il blocco articolare ,il cedimento e il conseguente sospetto di instabilità. La determinazione del meccanismo del trauma (unidirezionale, pluriderizionale) consente di concentrare le attenzioni clinico diagnostiche sul sito d’entrata della forza di impatto (contusione ossea) e verificare soprattutto le conseguenze sulle strutture stabilizzatrici.(legamenti, tendini, capsula e muscoli) oggetto di trauma distrattivo nel sito di uscita

Il dolore da sovraccarico tipicamente anteriore può essere inquadrato come proveniente dalle cartilagini, dalla sinovia e i suoi comparti, dall’apparato estensore e talvolta lateralmente dalla benderella ilio tibiale. E’ un dolore frequentemente riscontrato negli atleti(maratoneti, saltatori, ciclisti).

Infine più complesso e con meno impatto sulla diagnostica per immagini appare il discorso del dolore su base degenerativa reumatica dove si può distinguere dolore meccanico, infiammatorio e di proiezione.


Prenotazioni esami diagnostici

Cenni di Anatomia

La articolazione del ginocchio e’ una bicondiloartrosi composta da 2 compartimenti femoro tibiale e femoro-rotuleo (trocleartrosi). Possiamo descrivere diverse componenti: le fibrocartilagini meniscali Mantengono la congruenza articolare tra le superfici articolari e sono strutture piu’ spesse lateralmente con estremita’ denominate corni che presentano sezione triangolare. Garantiscono la mobilita’ articolare assecondando i movimenti di flesso estensione e rotazione del ginocchio. D’altra parte contribuiscono alla stabilita’ articolare limitando una eccessiva escursione in quanto sono sede di inserzione di importanti strutture capsulo legamentose(legamento collaterale mediale ,tendine semimembranoso,tendine popliteo etc.) Oltre ai menischi le superfici articolari sono rivestite da cartilagine che svolge funzioni di ammortizzazzione e adattamento alle forze di carico e garantiscono sostanze nutritive all’osso subcondrale.


Legamenti

Il legamento crociato anteriore (LCA) decorre dalla regione mediale della superficie prespinale della tibia obliquamente e in alto per inserirsi nella faccia mediale del condilo esterno del femore. Le sue fibre formano 2 fasci distinti uno anteromediale e uno posterolaterale. Il legamento crociato posteriore(LCP) decorre dalla faccia posteriore della tibia (zona retrospinale)e risale in avanti in alto e medialmente fino a fissarsi sulla fossa intercondiloidea e sulla faccia laterale del condilo femorale interno. Il legamento collaterale mediale (LCM) va dall’epicondilo mediale del femore al condilo mediale della tibia .E’ costituito da 2 ordini di fasci superficiale a ventaglio e profondo(deltoideo) che raggiunge il margine tibiale. Il legamento collaterale esterno(LCL) :si tende tra epicondilo laterale del femore e testa della fibula.

Un breve cenno anche alle strutture anatomo funzionali di stabilizzazione laterale (la benderella ileo tibiale, l’LCL il tendine e il muscolo popliteo e il tendine del bicipite femorale) e mediali (fasci superficiali e profondi del LCM e i tendini della zampa d’oca) posteriormente note come il PAPE lateralmente e il PAPI medialmente. Il PAPE si oppone alle sollecitazioni in varo e controlla le rotazioni esterne il PAPI alle sollecitazioni in valgo e controlla le rotazioni interne.

L’ apparato estensore è costituito da strutture tendinee e legamentose: Il tendine del muscolo quadricipite, il tendine rotuleo e i legamenti alari e legamenti menisco rotulei. I retinacoli patellari sono formati da un espansione del tendine del quadricipite e dalla fascia.

L’ apparato flessore è costituito da muscoli e tendini : tendine semitendinoso, il bicipite femorale, il semimembranoso, Il gracile e il sartorio.



Capsula

La membrana sinoviale riveste internamente la capsula e si introflette a formare recessi e borse. Le pliche sinoviali si attaccano sia al femore che alla tibia di fatto la membrana divide il ginocchio in due cavita’ quella mediale e quella laterale che risultano separate da uno spazio extrasinoviale che alberga parzialmente i legamenti crociati la cui porzione posteriore risulta non coperta dalla membrana.


BORSE :


ANTERIORI:

  • Prepatellare
  • retropatellare
  • pretibiale
  • Soprapatellare


LATERALI:

  • Gastrocnemio
  • Peroneale
  • Peroneo-poplitea
  • Poplitea


MEDIALI:

  • Gastrocnemio
  • Zampa d’ oca (tra il gracile, sartorio e semitendinoso, semimembranoso)
  • LCM



Rotula

Il piu’ grande osso sesamoide.



La patella presenta 3 configurazioni secondo Wiberg:


  1. Faccette o creste di eguali dimensioni
  2. Faccetta mediale piu’ piccola (piu’ frequente)
  3. Faccetta mediale piccola e convessa, faccetta laterale concava e larga


RM GINOCCHIO

Diagnostica per Immagini

La radiologia tradizionale ha un ruolo limitato nella patologia traumatica evidenziando unicamente fratture dei piatti ,dei condili e soprattutto fratture scomposte che interessino i segmenti metafiso diafisari. La rx tradizionale puo’ svolgere un ruolo limitato ma ancora utile nei reparti di pronto soccorso nelle sublussazioni femoro rotulee.


La TC multistrato permette in caso di fratture di caratterizzare con ricostruzioni multiplanari l’ interessamento sottocorticale, l’allineamento e l’ angolazione dei segmenti e l’eventuale interessamento articolare.

 

La RM svolge un ruolo fondamentale nella diagnostica per immagini della patologia traumatica del ginocchio.

Permette infatti di differenziare lesioni degenerative delle fibrocartilagini meniscali da lesioni discontinuative (fratture) interessanti le superfici articolari eventualmente associate a disinserzione menisco capsulare.

Parametri morfologici e l’elevato contrasto delle sequenze permettono di valutare l'instabilità della lesione grazie all’ individuazione di piccoli flap meniscali dislocati.


Nella patologia legamentosa e tendinea appare difficile nell’iperacuto stabilire una diagnosi differenziale tra lesione distrattiva di alto grado e rottura.

Dopo adeguati test funzionali e a distanza di tempo (almeno tre giorni) sarà più agevole caratterizzare lesioni intralegamentose, lesioni distrattive e rotture parziali o totali.

Fondamentali i segni indiretti e i pattern di associazione dell’interessamento pluricompartimetale che la Rm offre nella valutazione del tipo di lesione, per inquadrarla temporalmente e per fornire parametri prognostici al clinico ortopedico.

Tra questi occorre menzionare le raccolte nei recessi intra ed extraarticolari e le contusioni ossee con interessamento prevalentemente edematoso della spongiosa.

La RM e’ assolutamente insostituibile nella identificazione di fratture intraspongiose, lesioni osteocondrali e meglio caratterizza le forme di lussazione e sublussazione articolare soprattutto a livello femoro-rotuleo.

Patologie

Fibrocartilagini Meniscali

Vengono valutate dopo la visita clinica, prevalentemente con RM dove il problema piu’ frequente e’ differenziare tra una lesione degenerativa e una post traumatica.La semeiotica in Rm ci permette di caratterizzare con una certa affidabilità la lesione che rimane all’ interno del menisco in forma globulare o lineare come degenerativa e probabilmente stabile. Quella che raggiunge le superfici articolari con diverso orientamento(radiale, longitudinale ) come post traumatica verosimilmente instabile. Esistono poi le lesioni complesse con rime multiple o quelle con frammento mobilizzato a “manico di secchio” sicuramente sintomatiche e che necessitano esame artroscopoico. La patologia piu’ frequentemente associata a quella meniscale e’ rappresentata dalle pseudodeiscenze, pseudocisti,dalla  condropatia femoro tibiale e dalla  sinovite dei recessi parameniscali.Un breve cenno anche alle strutture anatomo funzionali di stabilizzazione laterale (la benderella ileo tibiale, l’LCL il tendine e il muscolo popliteo e il tendine del bicipite femorale) e mediali (fasci superficiali e profondi del LCM e i tendini della zampa d’oca) posteriormente note come il PAPE lateralmente e il PAPI medialmente. Il PAPE si oppone alle sollecitazioni in varo e controlla le rotazioni esterne il PAPI alle sollecitazioni in valgo e controlla le rotazioni interne.

L’apparato estensore è costituito da strutture tendinee e legamentose: Il tendine del muscolo quadricipite, il tendine rotuleo e i legamenti alari e legamenti menisco rotulei. I retinacoli patellari sono formati da un espansione del tendine del quadricipite e dalla fascia.

L’apparato flessore è costituito da muscoli e tendini : tendine semitendinoso, il bicipite femorale, il semimembranoso, Il gracile e il sartorio.



Legamenti

All’origine di una lesione dei legamenti crociati esiste un trauma di entità significativa che esercita una forza valgizzante o varizzante spesso associata ad una iperflessione o iperestensione.

Si consiglia dopo l’ inquadramento clinico di eseguire l’ esame non immediatamente a ridosso del trauma ma di aspettare circa 3 giorni per far riassorbire il versamento e l’edema che possono condizionare i reperti Rm.

La semeiotica RM particolarmente ricca nella patologia legamentosa si divide in segni diretti ed indiretti.

Tra i segni diretti menzioniamo in fase acuta l’edema (iperintensita’intralegamentosa) e l’irregolarità del decorso.

In fase sub- acuta si potranno evidenziare un ispessimento e una retrazione delle fibre lesionate e la trasversalizzazione rispetto alla gola del LCA.

In fase cronica il legamento potra’ risultare assente e prevarrà la presenza di tessuto fibroadiposo. Altrettanto importanti i segni indiretti come il decorso del LCP , le contusioni intraspongiose, le lesioni osteocondrali, le avulsioni ossee prestando molta attenzione soprattutto nei traumi pluridirezionali alle lesioni legamentose e meniscali associate. Il radiologo inoltre deve diventare familiare con i pattern di contusione ossea che rappresentano un impronta del meccanismo del trauma e aiutano a riconoscere i comparti interessati.


Patologia da Sovraccarico

Considereremo le funzioni e le lesioni della cartilagine. La cartilagine risulta composta da H2O per l’80%, da una matrice extracelluare composta da proteoglicani e mucoproteine, da fibre collagene e da condrociti.


Innumerevoli le funzioni esercitate :

1)plasticità e resistenza alla compressione 2)distribuzione dei carichi

3)minimizzare gli attriti

4)scorrimento dei capi articolari.


La cartilagine risulta inoltre ancorata alla corticale attraverso il piano di passaggio calcifico e garantisce elementi nutritivi all’osso circostante.

Si evince conseguentemente come le lesioni e e le sollecitazioni sulle cartilagini comportino importanti problemi che possono determinare da una parte la necrosi e la colliquazione o dove prevalgano i fenomeni di riparazione e rivascolarizzazione un semplice rimodellamento.


Nel referto si tiene conto per  le lesioni osteocondrali la classificazione piu’ impiegata che va dal grado 0 (edema e rigonfiamento) al grado 4 con esposizione dell’osso subcondrale e possibile dislocazione di un frammento.


RM GINOCCHIO

Conclusioni

L'accuratezza diagnostica della RM ha raggiunto negli ultimi anni valori elevatissimi considerando che la sensibilità e la specificità per lesioni legamentose singole si è attestata su valori rispettivamente del 94% e del 99%.

Fondamentale è quindi la combinazione tra i dati clinici prima e dopo il trauma e le informazioni fornite dalla Rm per arrivare ad un giudizio di stabilità o instabilità la cui naturale conseguenza è il ricorso all’ intervento artroscopico o chirurgico.

Per ottenere ciò il clinico ortopedico deve determinare il meccanismo del trauma e verificare soprattutto le conseguenze sulle strutture stabilizzatrici oggetto di trauma distrattivo.

Alla figura del radiologo deve appartenere un bagaglio culturale costituito di conoscenze tecniche, e imprescindibile appare l’esigenza di conoscere e verificare l’anatomia e correlare il danno radiologico con la patologia. A ciò si deve aggiungere la corretta terminologia della refertazione e un approccio interpretativo nelle conclusioni.


RM SPALLA

La prevalenza del dolore alla spalla aumenta con l’'età e si presenta soprattutto in soggetti con più di 65 anni.

Spesso però le lesioni della cuffia dei rotatori sono asintomatiche, quindi l'incidenza della popolazione con dolore da patologia della spalla non è nota.

Diversi studi hanno dimostrato la correlazione tra età e incidenza di lesioni della Cuffia dei Rotatori e che la lesione è spesso asintomatica e non comporta perdita di funzionalità.

Prenotazioni esami diagnostici

RM SPALLA

Patogenesi

La patogenesi non è chiara ma sono state sviluppate due teorie che forse insieme possono spiegare l’'evoluzione della malattia.

Nel 1934 Codman espose la teoria “intrinseca” secondo cui un alterazione da microtraumi ripetuti associata alla degenerazione porta a lesioni parzialmente profonde, che di solito, poi, progrediscono in lesioni molto profonde.

Nel 1972 Neer propose una teoria “estrinseca” secondo cui le lesioni di Cuffia sono secondarie a contusioni subacromiali e che quindi potevano essere meglio trattate con l’acromioplastica anteriore.

Ulteriori studi dimostrano che all'’aumentare della dimensione delle lesioni la risposta riparativa fallisce, aumentano le citochine e diminuendo la vascolarizzazione, portando eventualmente ad un danno da ipossia e apoptosi.

Questi nuovi risultati lasciano intendere i benefici della riabilitazione precoce e/o del trattamento chirurgico prima che la lesione peggiori.

Presentazione clinica, diagnosi e terapia I pazienti con lesioni sintomatiche della Cuffia dei rotatori presentano dolore e/o disfunzione.

L'esame clinico è fondamentale per la diagnosi. Esistono diversi test per la valutazione e la classificazione del disturbo e alcuni sono molto sensibili o specifici, ma nessuno di essi è sia specifico che sensibile.

Diagnosi RM

Anche se le radiografie della spalla in lesioni acute della cuffia dei rotatori sono solitamente normali, esse rimangono, utilizzando diversi tipi di proiezione che il radiologo deve conoscere, l' esame di primo livello per valutare la struttura ossea ed escludere comuni fratture e dislocazioni.

Di facile identificazione inoltre le calcificazioni lungo lo spazio di scorrimento della cuffia, gli osteofiti sub acromiali, l'artrosi acromion claveare e le varianti anatomiche di decorso e morfologia dell'acromion e della glena.

La Risonanza Magnetica rimane l’'indagine diagnostica di prima scelta per valutare le componenti muscolo tendinee, legamentose e ossee della spalla.

Infatti, essa può valutare la presenza e l'estensione della lesione, il grado di retrazione del tendine, il grado di atrofia muscolare e la qualità del residuo tendineo.

Inoltre, la Risonanza Magnetica può permettere di distinguere i fattori causali di dolore della spalla diversi dalla patologia della cuffia dei rotatori come l’edema della spongiosa, spesso associato ad alterazioni osteocondrali da trazione, l’artrosi gleno omerale, le cisti sinoviali e la compressione del nervo spinale.

La RM, inoltre, presenta alta sensibilità e specificità, perché permette di diagnosticare e distinguere lesioni di cuffia poco o molto profonde e se di tipo articolare o borsale. L'accuratezza diagnostica migliora grazie alla qualità dell'apparecchiatura e con l’'esperienza dell’operatore.

Classificazione delle lesioni della cuffia dei rotatori

Tendinosi

Nella tendinosi le fibre vengono interessate da reazione tessutale fibromixoidea, i tendini perdono elasticità e l'articolazione riduce la sua funzionalità.

La sede può essere preinserzionale o inserzionale e la RM identifica la localizzazione, l'estensione, lo stato (acuto o cronico) grazie alle caratteristiche dell'intensita' di segnale e della morfologia del tendine interessato.


Lesioni

Si considera lesione l'interruzione delle fibre.

Il difetto morfologico viene rilevato per l'elevata intensità del segnale del fluido reattivo perilesionale che interessa la componente di fibre coinvolte con tessuto di granulazione, proliferazione miofibroblastica, metaplasia dei condrociti e/o emorragia.

Inoltre per considerare il tendine rotto si deve considerare la presenza di 2 segni caratteristici: l’estensione anteroposteriore della lesione e il grado di retrazione del tendine a ridosso della giunzione muscolare.

Esistono modalità descrittive eventualmente da concordare con il chirurgo, per il grado di estensione della lesione e la quantità di fibre coinvolte: piccola (<1cm), media (1-3cm), significativa (3-5cm), molto estesa (>5cm).

La rottura del tendine che può avvenire in tre punti:

vicino all’'inserzione omerale, a livello della cupola omerale, o a livello della glenoide(extra articolare).

Segnali secondari, non specifici, ma da considerare, sono:

fluido nella borsa subacromion-deltoidea, atrofia muscolare, cisti intramuscolari, migrazione superiore dell’omero e retrazione della giunzione muscolo tendinea.


RM SPALLA

Conlusioni

La Risonanza Magnetica gioca un ruolo significativo nella valutazione dello stadio e della prognosi della patologia.

Identificazione e dimensione della lesione, la retrazione del tendine, l'estensione dell’atrofia muscolare, sono elementi che incidono sul giudizio di stabilità della lesione e sulle conseguenti strategie terapeutiche da adottare.


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